2019年8月4日開催 近畿 TR 県大会 エントリーフォーム

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
(万一、数日経ちましても当社からの連絡が無い場合は、お手数ですがその旨ご連絡ください。)
は必須項目となります。

出場クラス 
MFJライセンス  ライセンスNo
※ライセンスの無い方は、「無し」と入力
ゼッケンNo ※ No
※ゼッケンNoの無い方は、「無し」と入力
※ゼッケンNoの無い方はこちらからお知らせします。
お名前 ※ お名前   
フリガナ
生年月日   年   月   日
所属クラブ
ご住所 ※ 郵便番号  都道府県
以降の住所
電話番号(半角 ) TEL
緊急連絡先 
TEL
呼出
E-Mail(半角)  
血液型 ※ 血液型  RH
性別 ※ 男 
出場車両 ※
型式 年式 気筒容量 cc
エンジン打刻型式  
フレーム打刻型式
アシスタント ※ 氏名 ライセンスNo
ライセンス区分
※アシスタント・ライセンスの無い方は、「無し」と入力
※アシスタントの無い方は、ライセンス区分「無し」を選択
郵便番号  都道府県
以降の住所
保護者氏名
(ライダーが未成年者の場合)
氏名
下記誓約書に同意する

 

誓約書
私達は、本大会特別規則書ならびにFIM憲章及びMFJ国内競技規則に同意いたします。
また、競技参加にあたり、関連して起った死亡、負傷、その他の事故で私達エントラント、ライダー、メカニック、ヘルパー及び車両の受けた損害について決して主催者及び大会役員、係員、雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を要求しない事を誓約いたします。
また、運転者は適格な競技許可証の所有者でかつ競技か可能な技量を備えており、参加車両もコース、セクションに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います。
なお、競技にあたっては安全の諸規則を守り他の競技者に危害を与えることのないよう注意することを誓います。
また、本大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピュータ通信等での映像、音声使用は自由である事を承認いたします。
なお、本大会への参加申込に際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしない事を誓います。

 

●個人情報の取扱いについて
1)ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
2)また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。